Departamentul de Alergologie și Imunologie Clinică Pediatrică

Chestionar premergător consultației

Înainte de a vă prezenta la clinică pentru o consultație v-am fi recunoscători dacă ați putea completa următorul chestionar și l-ați transmite la următoarea adresă de mail. Aceste informații vor fi utile medicului specialist pentru a stabili diagnosticul, planul de investigații și strategia de tratament.

În vederea efectuării testelor cutanate prick vă rugăm să întrerupeți tratamentul cu antihistaminice cu 5-7 zile înainte de data consultației.

În vederea efectuării testelor patch vă rugăm să întrerupeți tratamentul cu preparate cortizonice cu 3-4 săptămâni înainte de data consultației și să luați în calcul prezentarea la clinică și în următoarele 24-48-72 de ore pentru interpretarea rezultatelor.

Confidențialitatea datelor dumneavoastră este foarte importantă pentru noi. Ne obligăm să respectăm intimitatea și dreptul la protecția datelor cu caracter personal în conformitate cu legislația aplicabilă în domeniu, Regulamentul UE nr. 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

De asemenea, menționăm că vom utiliza toate datele și documentele pe care ni le transmiteți exclusiv în scopul pentru care ne-au fost transmise, în conformitate cu informațiile furnizate în această politică și cu legislația aplicabilă.

Persoana care completează chestionarul

Alergii alimentare

1. Copilul dumneavoastră poate consuma următoarele alimente?

Vă rugăm să bifați una dintre opțiunile de mai jos:

2. Copilului dumneavoastră are o dietă restrictivă pentru un anumit aliment? Dacă da, care este motivul?

Vă rugăm să bifați una dintre opțiunile de mai jos:

3. Copilul dumneavoastră a reacționat vreodată când a consumat unul dintre alimentele următoare?

Dacă răspunsul este da, vă rugăm să bifați și tipul de reacție:

4. Copilul dumneavoastră a fost diagnosticat cu una dintre următoarele afecțiuni alergice?

Bifați răspunsul:

Dacă ați răspuns da la secțiunea Dermatită atopică, Astm, Rinită alergică, vă rugăm să răspundeți și la întrebările din secțiunile care urmează :

4.a Dermatită atopică

Erupțiile copilului dumneavoastră s-au agravat în legătură cu expunerea la:

4.b Astm

Crizele de astm ale copilului dumneavoastră au fost legate de expunerea la:

Copilul dumneavoastră locuiește sau își desfășoară diverse activități în medii în care este expus la:

4.c Rinită alergică

Copilul dumneavoastră are următoarele simptome:

Când are copilul dumneavoastră o simptomatologie nazală și conjunctivală ?

Bifați lunile în care copilul are simptome

5. În familia dumneavoastră există cineva care suferă de alergii?

Istoricul familial

6. Vă rugăm să ne faceți cunoscute așteptările dumneavoastră în legătură cu consultația medicală pentru care ați solicitat programarea.

Programare consultație medicală